2025年4月26日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第2期）——自身免疫性腎病的診斷與治療》于線下（沈陽）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚麗教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張默老師、北京大學(xué)第一醫(yī)院譚穎教授、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院張艷寧教授作為講課嘉賓，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院周紅麗教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院丁紅教授、沈陽市第四人民醫(yī)院李曼教授以及遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院趙高陽教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表本次活動(dòng)的承辦單位北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第2期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡單介紹了“醫(yī)學(xué)月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治為主，每期一個(gè)主題，為了讓更多的人受益，升級(jí)為“醫(yī)學(xué)月月談”。“醫(yī)學(xué)月月談”以臨床需求為導(dǎo)向，以解決臨床問題為目的，具有以下特色和優(yōu)勢：①每月1-2次，一般在星期六上午；②線下和線上相結(jié)合，線下在全國主要城市輪流舉辦，線上直播，會(huì)后回放；③每期一個(gè)主題，設(shè)立專題執(zhí)行主席，與會(huì)議主席一起主持“醫(yī)學(xué)月月談”；④講座、病例分享與點(diǎn)評(píng)討論相結(jié)合；⑤多學(xué)科交叉融合，涉及腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、皮膚科、呼吸科、腫瘤科等多學(xué)科的學(xué)術(shù)交流；⑥突出西醫(yī)和中醫(yī)相結(jié)合、臨床和檢驗(yàn)/病理相結(jié)合、精準(zhǔn)診斷和有效治療相結(jié)合，為醫(yī)患提供更全面的學(xué)術(shù)支持。
本期是醫(yī)學(xué)月月談首次在京外舉辦，非常榮幸的邀請(qǐng)到姚麗教授作為本期的執(zhí)行主席，相信本期月月談將在姚教授的引導(dǎo)下，在遼寧專家們和北京專家的大力支持和配合下，取得圓滿成功。
致辭嘉賓姚麗教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚麗教授致辭，姚教授高度肯定了月月談的學(xué)術(shù)價(jià)值，并對(duì)謝院生教授的親臨指導(dǎo)表示感謝和熱烈歡迎。
姚教授指出，慢性腎臟病患病率持續(xù)攀升，免疫相關(guān)性腎臟疾病一直占有非常重要的地位。免疫相關(guān)性腎臟疾病既包括原發(fā)性腎小球疾病，也涵蓋繼發(fā)性腎臟損害。其診療方法和用藥也不斷進(jìn)步，從糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑到生物制劑和靶向治療，給患者提供了更多的選擇和希望。如何更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范、科學(xué)合理的治療疾病，是臨床醫(yī)生的責(zé)任。姚教授特別感謝與會(huì)專家百忙之中共商診療策略，期待通過本次研討會(huì)能為免疫相關(guān)性腎病規(guī)范化診療引領(lǐng)方向，為提升區(qū)域診療水平作出貢獻(xiàn)。
演講嘉賓張默老師
講題：ANCA相關(guān)性腎損害的診斷及治療
ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）腎損害的診療強(qiáng)調(diào)：早期精準(zhǔn)診斷、及早誘導(dǎo)治療避免不可逆器官損傷、持續(xù)維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)
張默老師通過一例68歲男性ANCA相關(guān)性血管炎（肉芽腫性多血管炎，GPA）腎損害病例，系統(tǒng)闡釋了該病的診療難點(diǎn)與最新進(jìn)展。患者因排尿困難伴間斷發(fā)熱1月余就診，外院初步診斷為急性前列腺炎予抗感染治療，無明顯改善。完善化驗(yàn)提示cANCA和PR3-ANCA陽性、血肌酐106 μmol/L、24小時(shí)尿蛋白定量4.78g，診斷為GPA，給予甲強(qiáng)龍和環(huán)磷酰胺（CTX）治療，血肌酐仍逐漸升高。后經(jīng)腎活檢確診為PR3-ANCA相關(guān)性腎小球腎炎（新月體型，Berden），給予利妥昔單抗（RTX）靜點(diǎn)，隨后轉(zhuǎn)入張老師所在的醫(yī)院?；?yàn)檢查提示CD19+B細(xì)胞9個(gè)/μL、PR3-ANCA（1088.4 CU）呈高水平，BVAS評(píng)分27分，考慮ANCA相關(guān)性血管炎腎損害等，采用強(qiáng)的松、CTX和RTX誘導(dǎo)緩解，同時(shí)完成5次血漿置換。治療過程中，血肌酐、PR3-ANCA持續(xù)下降。當(dāng)前患者隨訪兩年， PR3-ANCA治療約兩年轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐穩(wěn)定，CD19+B細(xì)胞有一定波動(dòng)，綜合評(píng)估為持續(xù)緩解狀態(tài)。此病例診斷難點(diǎn)為GPA伴下泌尿生殖道受累（發(fā)生率0.7%-7.4%），其前列腺癥狀易與感染混淆，需通過ANCA檢測、影像學(xué)及多學(xué)科協(xié)作（臨床科室、放射科、病理科）明確診斷，避免延誤治療。
對(duì)此，張老師就2024年Lancet 綜述和2024版KDIGO指南對(duì)AAV相關(guān)腎損害的診療和管理更新展開分享。診斷方面強(qiáng)調(diào)了ANCA抗體檢測的重要性，組織學(xué)活檢仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。指南提出，臨床表現(xiàn)與AAV相符、PR3或MPO-ANCA陽性、特別是疾病快速進(jìn)展的患者，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可先行治療，后同步完成腎活檢。治療方面包括誘導(dǎo)治療和維持治療兩個(gè)階段。指南提出根據(jù)器官損害嚴(yán)重程度分層治療，無嚴(yán)重器官損害患者，可選RTX/CTX加激素/Avacopan。嚴(yán)重器官損害或危及生命且血肌酐> 300 μmol/L患者，可選RTX加CTX或CTX加激素或Avacopan，并考慮血漿置換。其中，血漿置換適用于血肌酐>300 μmol/L、需要透析或血肌酐快速升高、廣泛肺泡出血伴低氧血癥、合并抗腎小球基底膜病等臨床情況。誘導(dǎo)治療緩解后，指南推薦了基于RTX、AZA等的維持治療方案，患者直至達(dá)到無藥物緩解。復(fù)發(fā)或難治可導(dǎo)致AAV患者預(yù)后不良，基線期為GPA分型、PR3-ANCA陽性、血肌酐高、病變廣泛、伴耳鼻喉病變，診斷后有復(fù)發(fā)史、誘導(dǎo)結(jié)束ANCA陽性、ANCA升高，CTX低暴露、免疫抑制撤藥、糖皮質(zhì)激素撤藥等均為復(fù)發(fā)或難治的危險(xiǎn)因素，需臨床特別關(guān)注。2024年美國腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ASN）匯總目前針對(duì)補(bǔ)體旁路途徑的補(bǔ)體抑制療法、延緩疾病進(jìn)展療法、抗原特異性療法(CAR-T)等新靶點(diǎn)及新療法，但仍需臨床試驗(yàn)評(píng)估。
綜上總結(jié)，AAV腎損害診療需遵循早期精準(zhǔn)診斷、分層治療和全程病程管理等原則。鑒于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，一線治療應(yīng)用RTX，糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用后需快速減量或無糖皮質(zhì)激素治療，補(bǔ)體抑制療法等成為AAV治療的新趨勢。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：目前此病例在維持治療過程中，視力越來越下降，推測可能與當(dāng)時(shí)大量的激素沖擊和長期的激素有關(guān)系。未來治療方案應(yīng)該如何改良或改善，期待各位專家的真知灼見。
演講嘉賓譚穎教授
講題：狼瘡腎炎的診斷與治療
狼瘡腎炎的長期預(yù)后仍面臨顯著挑戰(zhàn)：追求早期緩解對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要
狼瘡腎炎是我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要病因。狼瘡腎炎的發(fā)病機(jī)制受遺傳和環(huán)境的影響，涉及先天免疫激活、自身免疫性B細(xì)胞活化等適應(yīng)性免疫失調(diào)，循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體活化和炎癥因子的釋放，最終造成腎臟損傷。譚教授從狼瘡腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理分型、生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用和傳統(tǒng)與新型治療方案三個(gè)方面進(jìn)行概述。譚教授指出，在狼瘡腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上，應(yīng)重視腎臟病理活檢并對(duì)所有類型的狼瘡腎炎進(jìn)行腎組織AI和CI評(píng)分，從而明確疾病活動(dòng)、指導(dǎo)治療且提示預(yù)后。在生物標(biāo)志物方面，已有的臨床指標(biāo)與病理不完全平行，不能有效反應(yīng)腎活檢病理，不能提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)譜組學(xué)、液相芯片、網(wǎng)絡(luò)分析等技術(shù)有望更好診斷疾病，指導(dǎo)個(gè)體化用藥。譚教授亦做了大量相關(guān)工作，發(fā)現(xiàn)抗C1qA08抗體可以預(yù)測腎臟受累及預(yù)后。最后，譚教授對(duì)目前新型的治療方案做了系統(tǒng)介紹：靶向作用于B淋巴細(xì)胞刺激因子BlyS的貝利尤單抗通過抑制自身反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖分化，可顯著提高患者SRI應(yīng)答率和腎臟緩解率；靶向BAFF/APRIL雙靶點(diǎn)的泰它西普能夠較好地降低尿蛋白；直接靶向B細(xì)胞CD20的利妥昔單抗亦能改善患者緩解率，尤其是對(duì)難治性狼瘡腎炎患者；對(duì)Fcγ具有更高親和力、靶向CD20的奧妥珠單抗能夠顯著提高狼瘡患者的腎臟緩解率，并協(xié)助激素減量；新一代鈣調(diào)磷酸酶抑制劑伏環(huán)孢素亦能顯著提高腎臟緩解率；阿尼魯單抗能夠有效治療中重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但在腎臟緩解方面需要更多證據(jù)；自身性和通用性CAR-T亦為狼瘡腎炎的治療帶來新的希望。譚教授還進(jìn)一步分享，傳統(tǒng)治療應(yīng)答不佳的可通過序貫治療策略達(dá)到腎臟應(yīng)答和長期免疫學(xué)改善，多靶點(diǎn)方案亦可以顯著改善疾病活動(dòng)度。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：狼瘡性腎炎是臨床上最常見的繼發(fā)性的免疫相關(guān)性的腎臟疾病。譚教授就狼瘡腎的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療的靶點(diǎn)的干預(yù)，給大家做了一個(gè)非常詳盡的介紹，特別是目前已經(jīng)上市的或者正在進(jìn)行臨床藥物研究的這些生物制劑。關(guān)于靶向干預(yù)的藥物，相信對(duì)于狼瘡腎的誘導(dǎo)環(huán)節(jié)以及長期的維持環(huán)節(jié)都有非常好的指導(dǎo)性。
演講嘉賓張艷寧教授
講題：膜性腎病的診斷與治療
膜性腎病的疾病特征復(fù)雜，疾病發(fā)展多元化，診斷與治療需要得力的手段與工具。抗PLA2R抗體檢測給膜性腎病的診斷與治療帶來了便利
張教授的報(bào)告主要從膜性腎?。∕N）疾病特征、診斷與治療以及抗PLA2R抗體的臨床意義三個(gè)部分，系統(tǒng)詳細(xì)的介紹了MN疾病特征及疾病發(fā)展的全貌?？筆LA2R抗體貫穿疾病診斷到治療始終，也客觀全面地介紹了其作為無創(chuàng)診斷工具的臨床意義。
張教授首先從病理特征、臨床發(fā)病特征以及抗體特征角度，描述了MN的疾病特點(diǎn)。MN主要病理表現(xiàn)為腎小球基底膜（GBM）上免疫復(fù)合物沉積并伴GBM增厚。病理分期分為Ⅰ-Ⅳ期。Ⅰ-Ⅲ期逐漸加重，Ⅳ期免疫復(fù)合物逐漸消失，臨床上能看到部分患者進(jìn)入緩解期。MN主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿，20%-35%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，50歲以上患者多見，兒童少見，70%-80%為原發(fā)性MN。臨床上，患者常圍繞著并發(fā)癥發(fā)病，比如心梗、腦卒中的患者中常見MN?；颊叱摹⒛X血管外還會(huì)出現(xiàn)周圍血管的血栓性疾病。伴隨著患者免疫力的下降，還可能出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。這些均給MN的診斷與治療帶來了困難。足細(xì)胞抗原特征上目前除了PLA2R和THSD7A與MN疾病發(fā)生明確外，還存在部分其他抗原特征的病人。張教授列舉了EXT1/2 ,Serma3B以及IgG4陽性但抗PLA2R抗體陰性的MN，表明了疾病的復(fù)雜性，仍需要大量研究來做機(jī)制探索。
MN臨床表現(xiàn)形式多樣，起病隱匿，因此MN的診斷與治療具有挑戰(zhàn)。張教授主要結(jié)合自己的臨床實(shí)踐給出了部分疾病隱匿患者可能存在的臨床表現(xiàn)。如一些非腎病性蛋白尿的患者，在隨訪中大多數(shù)MN病人一年內(nèi)蛋白尿會(huì)達(dá)到腎病水平；當(dāng)病人出現(xiàn)尿蛋白指數(shù)波動(dòng)非常大的時(shí)候，要強(qiáng)烈懷疑MN。另外也提到了MN自發(fā)緩解的問題，由于沒有標(biāo)記物來證明患者是藥物緩解還是自發(fā)緩解，這部分患者需要嚴(yán)格監(jiān)控。另外，張教授還提出了膜性腎病在病理上存在其他表現(xiàn)，如合并系膜病變、局灶節(jié)段腎小球硬化癥（FSGS）、新月體病變、間質(zhì)性病變等，張教授分別做了詳細(xì)的臨床特征闡述，強(qiáng)調(diào)了這些臨床癥狀不典型的患者仍然需要通過腎活檢來評(píng)估病情。另外張教授強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估以及個(gè)性化治療的重要性，并在其中介紹了自己經(jīng)手的臨床案例，提出了一些臨床疑問，待后續(xù)與現(xiàn)場各位專家來討論。
最后張教授就目前抗PLA2R抗體的臨床意義做了總結(jié)性表述?？筆LA2R抗體為臨床診斷、病情監(jiān)測以及疾病預(yù)后評(píng)估，尤其是腎移植病人的預(yù)后評(píng)估帶來了非常大的便利。對(duì)于非腎病科病人也能夠在疾病診斷上提供可靠信息。并且通過2021年KDIGO指南強(qiáng)調(diào)了抗PLA2R抗體能夠在某些條件下代替腎活檢，其不失為抗PLA2R抗體陽性MN患者診治管理的好工具。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：感謝艷寧教授精彩的講座。艷寧教授就膜性腎病的診斷和治療做了非常詳細(xì)的講解，尤其增加了自己臨床實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)?？筆LA2R抗體的檢測，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)非常成功的一個(gè)典范?？筆LA2R抗體檢測是一種無創(chuàng)性的診斷MN的標(biāo)記物。而且對(duì)于治療方案的制定與療效的觀察，預(yù)測復(fù)發(fā)等等，都有非常好的幫助。再次感謝艷寧教授的分享。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
周紅麗 教授：
周紅麗教授指出臨床上，關(guān)于ANCA相關(guān)腎損害、狼瘡腎炎及膜性腎病的診治是我們常見的疾病，對(duì)于每個(gè)腎病，都需要排查繼發(fā)因素，ANCA、抗核抗體譜等的檢測均是非常常見的檢查。但患者在檢查ANCA、抗核抗體譜的時(shí)候，這些抗體可能存在一定的交叉。周教授列舉了4個(gè)病例，從臨床癥狀、特征、輔助檢查、治療等診療過程進(jìn)行了詳細(xì)的描述，提出了自己對(duì)自身免疫性腎病的相關(guān)看法和存在的疑問。希望和專家們進(jìn)行相關(guān)的討論。
丁 紅 教授：
丁紅教授表示很榮幸參加此次會(huì)議，收獲頗多，同時(shí)也列舉了3個(gè)病例，分別是抗PLA2R抗體陽性患者和ANCA相關(guān)血管炎的患者，描述了患者的癥狀、體征、自身抗體的檢測結(jié)果及患者的病情轉(zhuǎn)歸，并對(duì)患者的不同治療方案進(jìn)行了詳細(xì)的描述。在治療過程中，丁教授也存在自己的疑惑，對(duì)后續(xù)的治療仍存在不確定性，希望和專家們進(jìn)行討論。
李 曼 教授：
李曼教授指出，在李教授所在的醫(yī)院，診療群體大部分是在上級(jí)醫(yī)院治療過后的患者，面對(duì)實(shí)施第二階段（緩解期）治療的患者后續(xù)的診療措施應(yīng)該如何進(jìn)行？李教授列舉了一個(gè)病例，患者2018年就診時(shí)30余歲，已經(jīng)在上級(jí)醫(yī)院接受過治療，使用過激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等藥物，因效果欠佳，后全部藥物均自行停用。就診時(shí)存在嚴(yán)重的水腫，尿毒癥狀態(tài)，并進(jìn)行透析等常規(guī)治療，因患者仍有大量蛋白尿、低蛋白血癥，繼續(xù)透析的同時(shí)，給予小劑量激素、環(huán)磷酰胺，達(dá)格列凈。因患者水腫明顯，但仍有尿，故螺內(nèi)酯使用到12片/日，水腫好轉(zhuǎn)很快，肌酐也逐步下降，脫離透析。之后逐漸將螺內(nèi)酯、激素和環(huán)磷酰胺逐步減量，目前口服達(dá)格列凈、螺內(nèi)酯（20毫克/天），昆仙膠囊（4粒/天），尿蛋白在0.5-1g/24小時(shí)之間，腎小球?yàn)V過率55毫升/分鐘左右。昆仙膠囊劑量下調(diào)伴隨血肌酐水平回升。目前昆仙膠囊4粒/天，已經(jīng)持續(xù)6年，是否能再繼續(xù)應(yīng)用？后續(xù)的治療方案應(yīng)該怎么進(jìn)行？
趙高陽 教授：
趙高陽教授從實(shí)驗(yàn)室檢測的角度，分享了自己的經(jīng)驗(yàn)。趙教授指出作為臨床醫(yī)生希望實(shí)驗(yàn)室能夠提供敏感性和特異性均良好的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，但是對(duì)于實(shí)驗(yàn)室來講，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的方法學(xué)不同，會(huì)造成檢測結(jié)果的差異，從而引起臨床的疑問甚至患者的投訴。比如抗核抗體、ANCA、抗PLA2R抗體等檢測指標(biāo)，可以使用間接免疫熒光法、ELISA方法、化學(xué)發(fā)光方法等不同方法學(xué)檢測，間接免疫熒光法檢測敏感性強(qiáng)，但也存在一些問題，比如：ANCA的檢測，可能會(huì)因?yàn)槿藛T主觀性等原因?qū)е陆Y(jié)果及滴度的不準(zhǔn)確，不能區(qū)分p-ANCA、c-ANCA和不典型ANCA；另外，抗核抗體陽性呈均質(zhì)型時(shí)對(duì)其產(chǎn)生干擾，可能導(dǎo)致假陽性，抗核抗體胞漿顆粒型，會(huì)導(dǎo)致c-ANCA的假陽性，出現(xiàn)結(jié)果和臨床的不符合，在上述出現(xiàn)與臨床不符時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)和實(shí)驗(yàn)室反饋，再用其他方法進(jìn)行驗(yàn)證、確認(rèn)，檢測結(jié)果準(zhǔn)確度會(huì)大大提高。ELISA檢測方法的敏感性比間接免疫熒光法略低，可以半定量，但每次使用時(shí)均需做標(biāo)準(zhǔn)曲線，每個(gè)批次的標(biāo)準(zhǔn)曲線可能不一樣，造成檢測結(jié)果會(huì)有差異，尤其在灰區(qū)很難判斷。目前比較好的是化學(xué)發(fā)光法，敏感性和精密度都很好，但也有一些局限性和弊端，比如患者體內(nèi)大量存在類風(fēng)濕因子、嗜異抗體、家里養(yǎng)貓、狗等小動(dòng)物的患者，會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員，在臨床診療過程中，希望能和臨床多溝通，聆聽臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室的具體要求，特別是對(duì)最初的檢測結(jié)果不是太符合臨床的時(shí)候，可以用另外的方法學(xué)聯(lián)合檢測或到其他實(shí)驗(yàn)室檢測進(jìn)行驗(yàn)證，以便其更好的應(yīng)用于臨床。趙教授列舉一個(gè)病例，患者查肌鈣蛋白I，報(bào)了危急值，但在其他醫(yī)院檢測只是稍高，導(dǎo)致了患者的投訴，但在同一個(gè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)測，結(jié)果是一致的。因此，發(fā)光法檢測在不同的檢測平臺(tái)其結(jié)果可能存在差異，這也是實(shí)驗(yàn)室檢測目前存在的問題和檢驗(yàn)人員的苦衷，也希望檢驗(yàn)與臨床更多的溝通交流。
【專家討論】
姚麗教授、謝院生教授分別對(duì)周紅麗教授及丁紅教授列舉的相關(guān)患者的疑問進(jìn)行了解答。
對(duì)于李曼教授提出的問題，姚麗教授指出膜性腎病是一個(gè)非常典型性免疫性疾病，三分之一的患者可自然緩解，三分之一患者經(jīng)過治療預(yù)后較好，另外有三分之一的患者需要更加積極努力的治療。這個(gè)患者最開始是經(jīng)過了幾輪糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、生物制劑，血漿置換，但效果仍不佳。對(duì)于明顯的水腫，可以首選速尿，另外可使用中藥制劑。對(duì)于羥氯喹、雷公藤的長期使用也要注意相關(guān)副作用。也可以使用他克莫司進(jìn)行治療。
謝院生教授完全同意兩個(gè)專家的意見。謝教授指出對(duì)于自身免疫性腎病的治療，強(qiáng)調(diào)要個(gè)體化進(jìn)行，不能完全按照指南進(jìn)行診療?？床≡\療的過程，初級(jí)階段是看山是山看水是水，中級(jí)階段是看山不是山看水不是水，高級(jí)階段是看山還是山看水還是水，但已經(jīng)不是原來那個(gè)山和原來那個(gè)水。
姚麗教授對(duì)此次的會(huì)議進(jìn)行了小結(jié)。姚教授表示對(duì)于今天的會(huì)議有很大的收獲，也有很多的啟發(fā)。三位講者分別把免疫相關(guān)性的腎臟疾?。篈NCA相關(guān)性血管炎、膜性腎病、狼瘡腎關(guān)性的診斷和治療以及現(xiàn)在新的藥物如生物制劑，靶向干預(yù)的藥物給大家做了非常詳細(xì)的介紹。四位討論嘉賓把在免疫相關(guān)性的腎臟疾病治療過程中存在的一些問題和自己的思考和大家一起分享。特別是趙老師的分享，讓我們更加充分認(rèn)識(shí)到臨床和檢驗(yàn)是無法分開的，內(nèi)科醫(yī)生非常需要各種MDT、相關(guān)科室以及檢驗(yàn)科的支撐。當(dāng)臨床和檢驗(yàn)不相符的時(shí)候，趙老師給大家提出了非常好的建議，能夠還原疾病的真相，讓患者獲得更好的治療。姚教授非常感謝謝教授在遼寧沈陽地區(qū)舉辦的這場高水平的學(xué)術(shù)會(huì)議。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)。
1、ANCA相關(guān)血管炎的診治：
第一、如果是老年人、不明原因發(fā)熱、快速進(jìn)展性腎衰竭，要想到ANCA相關(guān)血管炎腎損害的可能性，及時(shí)檢測P-ANCA、C-ANCA和PR3-ANCA、MPO-ANCA以及抗GBM抗體。
第二、對(duì)于抗基底膜抗體陽性的患者和ANCA相關(guān)性血管炎所致急進(jìn)性腎炎綜合征患者，治療要快、準(zhǔn)、狠，不要等腎穿的結(jié)果，因?yàn)槟I穿結(jié)果最快要2-3天甚至1周才能出結(jié)果，患者可能從細(xì)胞新月體變成細(xì)胞纖維新月體，失去了早期有效治療的機(jī)會(huì)。
第三、誘導(dǎo)治療時(shí)，用激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗加上血漿置換四聯(lián)療法，可使高滴度PR3-ANCA抗體滴度下降，病情得到緩解。在誘導(dǎo)治療時(shí)，注意幾個(gè)問題，一是感染的防治，必要時(shí)可用丙球和復(fù)方新諾明。二是老年患者治療的時(shí)候激素和免疫抑制劑不一定要足量，需要根據(jù)患者的年齡和身體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。
第四、維持治療可以用激素+嗎替麥考酚酯等。按照醫(yī)生對(duì)不同的治療方法的熟練程度進(jìn)行選擇，對(duì)于有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)需要遵守，但也不能生搬硬套，如沒有利妥昔單抗時(shí)，可以選擇嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等。硫唑嘌呤因?yàn)閷?duì)白細(xì)胞的影響，本人使用較少。對(duì)于新型的藥物，仍需要慢慢的去拓展。
2、狼瘡腎炎的診斷和治療
對(duì)于狼瘡腎炎的診斷，可以參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)，并可以進(jìn)行量化。如患者為Ⅳ型狼瘡腎炎，評(píng)分為10分，這也著重強(qiáng)調(diào)了腎活檢在狼瘡腎炎診斷的價(jià)值。謝教授談及他在日本留學(xué)期間，對(duì)于狼瘡患者，腎穿是必查的項(xiàng)目。謝教授在1993年首次留學(xué)日本時(shí)寫的文章中分析了隱性狼瘡性腎炎和顯性狼瘡腎炎的區(qū)別。隱性狼瘡尿蛋白在0.5克以內(nèi)，絕大多數(shù)是Ⅱ型狼瘡，其次是Ⅴ型狼瘡，也有個(gè)別是Ⅲ型、Ⅳ型狼瘡，在免疫熒光和電鏡下都有病理改變。所以狼瘡腎炎的腎活檢對(duì)指導(dǎo)治療、判斷愈后非常重要。判斷狼瘡疾病活動(dòng)可以通過新的生物標(biāo)志物進(jìn)行，抗核抗體和抗dsDNA抗體的滴度很高，補(bǔ)體很低，狼瘡活動(dòng)的可能性就比較大。抗C1q抗體的敏感度和特異性不是很高，但是也可以作為一個(gè)參考。
治療方面，除了傳統(tǒng)的治療（硫酸羥氯喹、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑）以外，還有很多新型的藥物可以選擇，如生物制劑貝利尤單抗、泰它西普、奧妥珠單抗、伏環(huán)孢素、阿尼魯單抗、氟達(dá)拉濱、CAR-T細(xì)胞治療等。目前對(duì)這些藥物的使用雖然不是很熟悉，但至少了解了以后，如果碰到在臨床上治療效果不好的患者可以考慮使用新的治療措施。
3、膜性腎病的診斷和治療
首先在臨床上，對(duì)于一些腎病綜合征，特別是老年腎病綜合征，膜性腎病是最常見的。膜性腎病通過使用歐蒙ELISA法檢測抗PLA2R抗體，大于14RU/ml為陽性，小于14RU/ml可以使用間接免疫熒光檢測是否有陽性的可能?？筆LA2R抗體的特異度比較高，可以診斷70%-80%膜性腎病?？筆LA2R抗體陰性不能排除膜性腎病，可能需要通過腎活檢確診?？筆LA2R抗體陽性的膜性腎病患者絕大多數(shù)都是原發(fā)性的，但是不能排除繼發(fā)性的可能，此抗體也可見于肝炎、狼瘡、腫瘤等患者。原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的鑒別除了腎活檢，還可以通過腎穿檢測IgG的亞型進(jìn)行鑒別。IgG4陽性，原發(fā)性膜性腎病的可能性比較大，IgG1或2陽性為主，繼發(fā)性可能比較大。膜性腎病的相關(guān)抗體的檢測有十多種，其中有一些抗體可以提示可能是狼瘡或者其他免疫相關(guān)的，有些抗體陽性提示腫瘤相關(guān)，有些抗體陽性提示與老年相關(guān)。通過抗體的檢測，對(duì)病因診斷也可提供幫助。為了更精準(zhǔn)診斷，目前已不單純診斷膜性腎病，更重要是依據(jù)特異性抗體進(jìn)行分型，如抗PLA2R抗體陽性的患者建議診斷為抗PLA2R相關(guān)性膜性腎病。
膜性腎病的治療首先是分層治療，根據(jù)尿蛋白、腎功能、抗PLA2R抗體的情況分為低、中、高和超高危。非免疫抑制治療是非常重要的基礎(chǔ)治療和支持治療（可參考謝院生教授2013年3月8日在人民日?qǐng)?bào)健康客服端發(fā)表的“腎小球病的10條非免疫抑制治療”）。免疫抑制治療有三種傳統(tǒng)的方法，激素+環(huán)磷酰胺、小劑量激素+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、利妥昔單抗，這也是國際指南的推薦。最終治療方案的選擇可以根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)等靈活選擇，在治療的過程中一定要注意藥物的副作用，此外需要注意膜性腎病比其他疾病更容易發(fā)生血栓，這可能與血液中存在和高凝相關(guān)的物質(zhì)。謝教授曾經(jīng)遇到一位中年男性患者，住院過程中發(fā)生雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，使用很強(qiáng)的抗凝和溶栓藥，搶救成功，達(dá)到了臨床完全緩解，沒有用激素和免疫抑制劑，現(xiàn)在還在隨訪。所以有時(shí)候很強(qiáng)的抗凝治療或大劑量的螺內(nèi)酯，有時(shí)未嘗不是一種治療的手段。
謝教授指出今天的學(xué)術(shù)會(huì)議缺少了中醫(yī)的理念-扶正祛邪。西醫(yī)的治療除了丙種球蛋白是扶正以外，其他都是祛邪，但是中醫(yī)的扶正和祛邪是相輔相成的，這是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，要把扶正祛邪的這個(gè)理念貫穿到免疫性腎病治療的全過程，達(dá)到陰陽平衡。陰平陽秘調(diào)節(jié)免疫平衡的這種理念要貫穿到免疫性疾病治療的全過程。
最后，謝教授指出所有的免疫抑制劑的治療都是有副作用的，一定要在患者知情同意的基礎(chǔ)上再使用。并且注意以下幾點(diǎn)：首先生命是第一位的；其次患者存活以后，要設(shè)法提高患者的生活質(zhì)量、保護(hù)器官功能；最后一步是生物標(biāo)志物的改善、尿蛋白的減輕、血肌酐的下降等。
總結(jié)過后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的組織者、講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽眾、工作人員、學(xué)會(huì)表示誠摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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醫(yī)學(xué)月月談（第1期） | IgA腎病的研究與診治進(jìn)展 
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