2025年3月22日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)舉辦的醫(yī)學(xué)月月談（第1期）：IgA腎病的研究與診治進(jìn)展于線上線下同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，北京大學(xué)第一醫(yī)院呂繼成教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)劉剛秘書(shū)長(zhǎng)及歐蒙醫(yī)學(xué)診斷CEO、一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人李川先生擔(dān)任致辭嘉賓，北京大學(xué)第一醫(yī)院周緒杰教授、四川省人民醫(yī)院李貴森教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院謝靜遠(yuǎn)教授作為講課嘉賓，解放軍總醫(yī)院吳杰教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院王素霞教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院劉玉寧教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黃紅東教授以及北京大學(xué)人民醫(yī)院趙新菊教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表本次活動(dòng)的承辦單位北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第1期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“醫(yī)學(xué)月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開(kāi)展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治為主，每期一個(gè)主題，每期參會(huì)人數(shù)在1.8萬(wàn)左右，為了讓更多的人受益，升級(jí)為“醫(yī)學(xué)月月談”。
“醫(yī)學(xué)月月談”以臨床需求為導(dǎo)向，以解決臨床問(wèn)題為目的，具有以下特色和優(yōu)勢(shì)：①每月1-2次，一般在星期六上午；②線下和線上相結(jié)合，線下在全國(guó)主要城市輪流舉辦，線上直播，會(huì)后回放；③每期一個(gè)主題，設(shè)立專題執(zhí)行主席，與會(huì)議主席一起主持“醫(yī)學(xué)月月談”；④講座、病例分享與點(diǎn)評(píng)討論相結(jié)合；⑤多學(xué)科交叉融合，涉及腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、皮膚科、呼吸科、腫瘤科等多學(xué)科的學(xué)術(shù)交流；⑥突出西醫(yī)和中醫(yī)相結(jié)合、臨床和檢驗(yàn)/病理相結(jié)合、精準(zhǔn)診斷和有效治療相結(jié)合，為醫(yī)患提供更全面的學(xué)術(shù)支持。
致辭嘉賓劉剛秘書(shū)長(zhǎng)
北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)劉剛秘書(shū)長(zhǎng)致辭，高度肯定了腎臟病專業(yè)委員會(huì)在謝院生副會(huì)長(zhǎng)帶領(lǐng)下取得的成果。他指出，“腎病月月壇”更名為“醫(yī)學(xué)月月談”更契合學(xué)術(shù)交流本質(zhì)，未來(lái)需進(jìn)一步推動(dòng)跨學(xué)科聯(lián)合診療，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的精髓。劉秘書(shū)長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)將全力支持腎臟病專業(yè)委員會(huì)打造的模式成為其他專委會(huì)的標(biāo)桿，并承諾做好服務(wù)工作，助力學(xué)術(shù)成果轉(zhuǎn)化。他期待醫(yī)學(xué)月月談持續(xù)擴(kuò)大影響力，為醫(yī)學(xué)事業(yè)注入新活力。
致辭嘉賓李川先生
歐蒙醫(yī)學(xué)診斷CEO，一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人李川先生回顧了“月月壇”發(fā)展歷程：自2022年創(chuàng)辦以來(lái)，已累計(jì)舉辦77期，惠及數(shù)萬(wàn)醫(yī)者，深受廣大同仁的喜愛(ài)與贊譽(yù)。他介紹升級(jí)后的“醫(yī)學(xué)月月談”將著力搭建跨學(xué)科學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，開(kāi)展多角度、多學(xué)科的分享和討論，讓醫(yī)學(xué)難題“月月有解”，為解決臨床問(wèn)題提供新思路、新方法、新策略。李川特別致謝謝院生教授，感謝謝教授將"腎病月月壇"打造為行業(yè)標(biāo)桿，并表示歐蒙醫(yī)學(xué)診斷和一味書(shū)院將一如既往地為“醫(yī)學(xué)月月談”提供全方位的支持，攜手更多同仁和朋友，共同助力國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。
周緒杰教授發(fā)表演講
講題：IgA腎病發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)
“IgA腎病的發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素的復(fù)雜相互作用，未來(lái)的治療應(yīng)基于患者的獨(dú)特病理生理機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)?！?/span>
周緒杰教授為論壇做了關(guān)于IgA腎病發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)的精彩報(bào)告，指出IgA腎病是一種預(yù)后較差的疾病，中位腎臟生存時(shí)間僅為10到15年。周教授詳細(xì)介紹了多重打擊學(xué)說(shuō)， IgA腎病的發(fā)病機(jī)制涉及遺傳易感性、感染引發(fā)的粘膜免疫系統(tǒng)異常、B細(xì)胞紊亂遷移到骨髓、致病性IgA分子的產(chǎn)生、免疫復(fù)合物沉積、系膜細(xì)胞激活、誘發(fā)補(bǔ)體反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎臟炎癥和纖維化。周教授指出遺傳因素在IgA腎病中起重要作用，但并非單一決定因素，遺傳易感基因與微生物的交互作用才是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。近年來(lái)，菌群在IgA腎病中的作用備受關(guān)注，菌群紊亂可能通過(guò)粘膜免疫失調(diào)、分子模擬和模式識(shí)別受體激活等多種機(jī)制誘發(fā)IgA腎病，盡管已有一些研究發(fā)現(xiàn)特定菌群與IgA腎病相關(guān)，但目前尚無(wú)明確結(jié)論。周教授強(qiáng)調(diào)，IgA腎病的治療已進(jìn)入黃金時(shí)代，新藥研發(fā)為患者帶來(lái)了希望，治療基于多重打擊學(xué)說(shuō)，針對(duì)多個(gè)不同的靶點(diǎn)，如針對(duì)降低IgA或者IgA免疫復(fù)合物、減少腎臟炎癥、支持治療等進(jìn)行個(gè)體化治療。隨著新藥的不斷研發(fā)和治療理念的更新，IgA腎病的治療前景充滿希望。
呂繼成教授點(diǎn)評(píng)：周教授為我們系統(tǒng)剖析了IgA腎病的發(fā)病機(jī)制，深入闡釋了遺傳與環(huán)境因素的綜合作用（如IgA的受體、補(bǔ)體激活、菌群與黏膜反應(yīng)）。這些機(jī)制研究為未來(lái)治療提供了清晰的方向。
李貴森教授發(fā)表演講
講題：IgA腎病的支持治療
“支持治療是IgA腎病治療管理的基礎(chǔ)，其中減少蛋白尿是重要管理目標(biāo)。”
李貴森教授完整系統(tǒng)地分享了“IgA腎病的支持治療”的報(bào)告。開(kāi)篇，李教授以國(guó)外及國(guó)內(nèi)的長(zhǎng)期預(yù)后研究結(jié)果向我們展示了IgA腎?。↖gAN）的危害。2024年一項(xiàng)納入158 項(xiàng)研究涉及 103076 例 IgAN的大樣本量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)了3 年、5 年和 10 年的腎臟存活率。在過(guò)去的幾十年里，3 年和 5 年腎臟存活率沒(méi)有任何明顯的變化。發(fā)達(dá)國(guó)家的腎臟存活率高于發(fā)展中國(guó)家。在 IgAN 中，長(zhǎng)期腎臟生存率并沒(méi)有隨著時(shí)間的推移而持續(xù)改善，因而提出支持治療對(duì)于IgAN疾病管理的重要性。李教授給出了2023年英國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)2299例成人長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果，顯示中位隨訪5.9年，50%患者發(fā)生腎衰竭或死亡；腎臟中位存活時(shí)間11.4年，腎衰竭和死亡平均年齡48歲。對(duì)比2024年國(guó)內(nèi)2141例隊(duì)列研究，隨訪5.8±4.4年，509例（24%）發(fā)生終末期腎?。‥SKD），中位生存期12.4年。從數(shù)據(jù)看我國(guó)患者中位生存期高于英國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。作為具有國(guó)際交流經(jīng)驗(yàn)的李教授認(rèn)為，到目前為止國(guó)內(nèi)對(duì)IgAN的支持治療管理已經(jīng)做的很好。同時(shí)李教授認(rèn)為這些結(jié)果對(duì)西方國(guó)家關(guān)于IgAN治療管理起到了顛覆認(rèn)知的作用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了IgAN支持治療管理的重要性。接著，李教授通過(guò)研究數(shù)據(jù)向我們說(shuō)明蛋白尿水平可作為預(yù)測(cè)IgAN患者治療效果的依據(jù)，并給出蛋白尿水平控制值的依據(jù)。既往西方學(xué)者一致認(rèn)為蛋白尿控制在1g/d以下，發(fā)生ESKD風(fēng)險(xiǎn)低。然而，根據(jù)2024年的薈萃分析結(jié)果顯示蛋白尿低于1g/d時(shí)，長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有明顯改善。因而提出了蛋白尿控制應(yīng)低于0.5g/d的說(shuō)法。北京大學(xué)第一醫(yī)院隊(duì)列研究數(shù)據(jù)通過(guò)1530例IgAN病例，驗(yàn)證了這個(gè)說(shuō)法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示蛋白尿水平0.5-1 g/d與0.3-0.5g/d相比腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加接近2倍。李教授通過(guò)臨床研究證據(jù)幫助我們充分理解了2024年KDIGO指南給出的“尿蛋白排泄量是唯一經(jīng)驗(yàn)證的有助于指導(dǎo)臨床治療決策的早期生物標(biāo)志物，應(yīng)維持<0.5 g/d（或同等水平），更理想的是<0.3 g/d（或同等水平）”。最后，李教授向我們?cè)敿?xì)講解了幾種指南推薦以及正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的IgAN支持治療藥物，主要包括SGLT2i、ETA拮抗劑（Sparsentan、阿曲生坦）以及新型雙阻斷劑。最后，李教授提出了未來(lái)在IgAN治療中的挑戰(zhàn)，即腎小球硬化以及腎小管硬化治療的問(wèn)題。怎樣阻止纖維化甚至逆轉(zhuǎn)纖維化，都應(yīng)作為IgAN治療管理的重點(diǎn)，相信未來(lái)隨著研究深入與產(chǎn)業(yè)協(xié)同，有望實(shí)現(xiàn)從“延緩病情”到“逆轉(zhuǎn)損傷”的范式轉(zhuǎn)變。
呂繼成教授點(diǎn)評(píng)：李教授給我們做了一個(gè)全面的IgAN治療的全面的講座。這其中不僅僅是IgAN的支持治療，還對(duì)IgAN的整體治療的看法給了詳細(xì)的闡述。重要的是，李貴森教授今年獲得了“國(guó)家杰出醫(yī)師”的稱號(hào)，是腎臟病領(lǐng)域?yàn)閿?shù)不多的能夠獲得此稱號(hào)的醫(yī)生。非常感謝李教授。
謝靜遠(yuǎn)教授發(fā)表演講
講題：IgA腎病新治療理念的臨床應(yīng)用
“IgA腎病治療新藥雖有進(jìn)展，但單藥療效仍難滿足嚴(yán)格臨床目標(biāo)，需多機(jī)制聯(lián)合治療及動(dòng)態(tài)生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)推動(dòng)個(gè)體化診療突破。”
謝靜遠(yuǎn)教授從IgA腎病的治療新理念、新進(jìn)展和新實(shí)踐三個(gè)方面對(duì)IgA腎病新治療理念下的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)分析和概述。
新理念：新的國(guó)際國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)表明，IgA腎病并非以前認(rèn)為的良性預(yù)后疾病，其治療效果并不理想。KDIGO IgA腎病指南2024年草稿（征求意見(jiàn)版）有幾點(diǎn)重要更新：一是腎穿刺時(shí)機(jī)提前，更早進(jìn)行治療；二是蛋白尿水平大于0.5g/d作為治療啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)；三是首次將GFR降低控制在每年1ml/min以內(nèi)定為治療的目標(biāo)，蛋白尿水平也建議降到0.5g/d，最好達(dá)到0.3g/d的目標(biāo)水平。
新進(jìn)展：IgAN的治療藥物可以分為三類，分別為靶向致病性IgA生成、靶向炎癥和優(yōu)化治療。目前有多種新藥物被應(yīng)用到IgAN的治療中。布地奈德腸溶膠囊（Nefecon）能夠降低Gd-IgA1和IgA1-IC水平，減少致病性IgA的生成，為腸道治療在IgAN治療中的應(yīng)用提供了新證據(jù)。泰它西普（Telitacicept）是一種雙靶點(diǎn)融合蛋白藥物，最初用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），在IgA腎病治療中也顯示出顯著的蛋白尿降低效果。Iptacopan如今已被FDA獲批用于IgA腎病治療。支持治療藥物中Sparsentan、阿曲生坦（Artrasentan）等對(duì)IgA腎病的治療均有獲益。但是目前新治療藥物單藥對(duì)IgA腎病的eGFR獲益尚不能達(dá)到新指南中的水平，提示需要多種方式聯(lián)合治療。
新應(yīng)用：謝教授用自己團(tuán)隊(duì)的研究數(shù)據(jù)展示了布地奈德腸溶膠囊、泰它西普、非奈利酮（Finerenone）在不同IgA腎病亞組中的療效以及延長(zhǎng)治療對(duì)不同亞組獲益的情況。這些藥物安全性都在可接受范圍內(nèi)，是IgA腎病治療非常有潛力的治療藥物。
最后，謝教授再次肯定了新指南中關(guān)于更早啟動(dòng)、更嚴(yán)格控制蛋白尿和血壓的必要性的更新。也提醒我們目前單藥治療可能難以達(dá)到新的治療目標(biāo)，而對(duì)新型藥物、新的治療策略與治療理念的探索和應(yīng)用，將成為引領(lǐng)未來(lái)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵方向。
呂繼成教授點(diǎn)評(píng)：謝靜遠(yuǎn)教授從治療理念的更新、臨床實(shí)際應(yīng)用的新進(jìn)展和新實(shí)踐等方面為我們做了一個(gè)精彩的報(bào)告。在介紹治療理念的同時(shí)，謝教授重點(diǎn)介紹了目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上已有的幾種新藥。謝教授團(tuán)隊(duì)是國(guó)內(nèi)最早使用布地奈德腸溶膠囊（耐賦康）的團(tuán)隊(duì)之一，謝教授憑借長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提醒我們要關(guān)注患者的治療時(shí)機(jī)，以及治療過(guò)程中IgA水平的檢測(cè)，尤其是Dg-IgA1的下降，這可以幫助我們更早判斷耐賦康對(duì)哪些病人有效。在講到泰它西普時(shí)，謝教授的成果提示我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的治療時(shí)長(zhǎng)。而且對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，泰它西普也表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)越性。這些都是寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，感謝謝教授的分享。
·專家觀點(diǎn)薈萃·
吳 杰 教授 ：
吳杰教授在本次學(xué)術(shù)交流中圍繞 IgA 腎病的診療要點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，指出該疾病作為我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，自 1968 年由 Jean Berger 首次提出以來(lái)僅有 56 年研究歷史，其發(fā)病機(jī)制與治療策略仍存在大量待探索領(lǐng)域。她特別警示臨床實(shí)踐中需避免 "血尿 + 蛋白尿 = IgA 腎病" 的簡(jiǎn)化思維，強(qiáng)調(diào)通過(guò)詳細(xì)病史采集排查呼吸道 / 胃腸道感染、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病，乙肝 / 丙肝、酒精性肝病、潰瘍性結(jié)腸炎等肝腎相關(guān)疾病，以及肺癌、胃腸道腫瘤等繼發(fā)、誘發(fā)因素；并與薄基底膜腎病、Alport 綜合征等遺傳性腎病進(jìn)行鑒別，忽視這些因素可能導(dǎo)致誤診及治療偏差。在治療策略上，她突出病理診斷的核心地位，強(qiáng)調(diào)結(jié)合牛津分型（MEST-C）制定方案：系膜細(xì)胞增生（M）、內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）、新月體（C）等活動(dòng)性病變需積極免疫抑制或靶向治療，而節(jié)段性硬化（S）、腎小管萎縮（T）等慢性化病變則應(yīng)以 RAS 阻斷劑、降尿酸等保護(hù)腎功能為主。鑒于腎穿刺的局限性，她提出需以動(dòng)態(tài)思維評(píng)估病情 —— 慢性化且病情嚴(yán)重者即使蛋白尿未達(dá)標(biāo)也應(yīng)避免過(guò)度免疫抑制，活動(dòng)性病變者即使蛋白尿較輕也可能需啟動(dòng)小劑量激素，最終強(qiáng)調(diào)診療需整合病史、病理及病情演變，在血尿、蛋白尿表象下深入挖掘病因并建立病理與臨床表型的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，為年輕醫(yī)生提供了避免思維固化的重要臨床思路。
王素霞 教授 ：
王素霞教授在本次學(xué)術(shù)交流中圍繞 IgA 腎病的病理診斷要點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，強(qiáng)調(diào)盡管該疾病的發(fā)病機(jī)制研究不斷深入，但其診斷仍需依賴腎活檢病理 —— 腎組織 IgA（尤其系膜區(qū)為主）沉積是金標(biāo)準(zhǔn)，但需結(jié)合增殖性病變及臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。對(duì)健康供體或尸檢腎進(jìn)行活檢，同樣可以發(fā)現(xiàn)高達(dá) 5% 的非特異性 IgA 沉積。她特別指出繼發(fā)性 IgA 腎病的鑒別要點(diǎn)，需重點(diǎn)排查感染（如金葡菌感染）、慢性肝病、腫瘤（尤其老年患者）及自身免疫性疾病，病理上可通過(guò) KM55 抗體免疫組化染色輔助區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)因素，但強(qiáng)調(diào)該染色并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)（如紫癜性腎炎 KM55 亦可為陽(yáng)性）。在病理分型與臨床指導(dǎo)方面，王素霞教授詳細(xì)解析了牛津分型（MEST-C）的應(yīng)用：內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）、新月體（C）提示活動(dòng)性病變需積極免疫抑制治療，而系膜增生（M）、節(jié)段硬化（S）、腎小管萎縮 / 間質(zhì)纖維化（T）反映慢性化程度需以保護(hù)腎功能為主，同時(shí)指出該分型的局限性 —— 未涵蓋血栓性微血管?。A(yù)后差、治療反應(yīng)不佳）、足細(xì)胞?。ū憩F(xiàn)為腎病綜合征，可合并微小病變或 FSGS、IgA沉積）及血管病變，需通過(guò)精細(xì)病理評(píng)估補(bǔ)充：包括無(wú)血栓性微血管病變識(shí)別、足細(xì)胞病與 IgA 沉積因果關(guān)系鑒別，以及結(jié)合補(bǔ)體 C3、C4d 染色分析補(bǔ)體活化途徑。她結(jié)合北大醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提到，對(duì)腎小管間質(zhì)病變（如紅細(xì)胞管型堵塞）、補(bǔ)體沉積強(qiáng)度及血管病變的細(xì)致評(píng)估可為個(gè)體化治療提供依據(jù)，例如補(bǔ)體 C3 沉積顯著者可能提示補(bǔ)體通路激活需針對(duì)性干預(yù)。最終王素霞教授總結(jié)強(qiáng)調(diào)，IgA 腎病的病理診斷需從 “單純分型” 轉(zhuǎn)向 “精準(zhǔn)評(píng)估”，整合病變活動(dòng)性、慢性化程度、血管及足細(xì)胞損傷等多維度信息，為臨床治療方案選擇、預(yù)后判斷及科研提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)警示臨床需避免僅依賴分型忽略特殊病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
劉玉寧 教授 ：
劉玉寧教授在本次學(xué)術(shù)交流中系統(tǒng)闡述了中醫(yī)辨病論治結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟病理診斷的 IgA 腎病治療思路，強(qiáng)調(diào)腎臟病理診斷是中醫(yī)望診的延伸，有助于我們直窺腎臟病微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，并運(yùn)用中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)理論探討腎臟病的病理變化與其聯(lián)系，為中醫(yī)守機(jī)施治提供依據(jù)。劉教授認(rèn)為IgA 腎病是中醫(yī)的腎絡(luò)病，其病機(jī)演變可概括為IgA 腎病的腎絡(luò)病三態(tài)：早期為腎絡(luò)毒損態(tài)：是由外邪犯腎，蘊(yùn)郁化毒，燔灼腎絡(luò)，致使絡(luò)體損傷。對(duì)應(yīng)病理為輕度系膜細(xì)胞和/或內(nèi)皮細(xì)胞增生。臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿?yàn)橹鳌Ｖ我郧鍩峤舛?，涼血和絡(luò)，方以四妙永安湯加減。是方以銀花甘寒入心，善于清熱解毒，故重用為主藥；當(dāng)歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，從而加強(qiáng)銀花清熱解毒之力，共為輔佐。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀。臨床上可用銀花藤代銀花，取其“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”（《本草匯言》），能更好的發(fā)揮方劑解毒通絡(luò)之功。中期為腎絡(luò)瘀痹態(tài)：是因毒蘊(yùn)腎絡(luò)，灼津成痰，煉血為瘀，痰瘀毒相互交結(jié)，阻滯腎絡(luò)；或絡(luò)損較重，血溢絡(luò)外，凝固成瘀，壓迫絡(luò)體，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹。病理表現(xiàn)為系膜細(xì)胞和基質(zhì)中、重度增生，或可見(jiàn)細(xì)胞性新月體形成。臨床表現(xiàn)除血尿、蛋白尿外，并可見(jiàn)高血壓和腎功能的損傷等。治療上與四妙勇安湯加水蛭、虻蟲(chóng)、地龍、僵蠶等藥。以上動(dòng)物類藥長(zhǎng)于行走攻竄，能深入到腎絡(luò)的絡(luò)道內(nèi)發(fā)揮其逐痰破瘀，通絡(luò)達(dá)痹的功用。晚期為腎絡(luò)微積態(tài)：是由痰瘀毒久滯腎絡(luò)，日積月累，息以成積。病理上以腎小球硬化、纖維性新月體形成和間質(zhì)纖維化為特征。臨床可見(jiàn)腎功能嚴(yán)重受損的癥狀。治療可在中期用藥的基礎(chǔ)上，伍以三棱、莪術(shù)等辛以散結(jié)，鱉甲、海藻等咸以軟堅(jiān)，以收化積消癥之效。劉教授以中醫(yī)辨病分期結(jié)合西醫(yī)病理特征的理念，為 IgA 腎病的中醫(yī)辨病治療提供了新思路。
黃紅東 教授 ：
黃紅東教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)IgA腎病臨床表現(xiàn)和病理的異質(zhì)性很強(qiáng)，臨床面對(duì)疑似IgA腎病的患者，需謹(jǐn)慎對(duì)待。病理診斷是IgA腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎臟病理有IgA沉積不一定就是IgA腎病，還需注意鑒別診斷。
黃教授首先指出IgA腎病是一個(gè)年輕的疾病，其平均發(fā)病年齡在40歲左右，在我國(guó)發(fā)病率最高。IgA腎病患者病情復(fù)雜多樣，有的患者病情重，但可多年穩(wěn)定，有的患者開(kāi)始發(fā)病時(shí)病情較輕，但仍需要激素、免疫抑制劑干預(yù)。因此，需要綜合不同的維度和患者進(jìn)行基于疾病演變、治療、預(yù)后等方面的溝通。黃教授指出，IgA腎病的發(fā)病原因復(fù)雜，有遺傳、環(huán)境等因素，目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理是“四重打擊學(xué)說(shuō)”，但粘膜免疫異常IgA的產(chǎn)生源頭仍需要進(jìn)一步的研究和探討。
對(duì)于IgA腎病的治療，黃教授指出雖然已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但仍面臨很多挑戰(zhàn)，需要考慮到經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、藥物的副作用、新型免疫抑制劑的療效等，目前中位腎臟保持年限為十幾年，如何使腎臟保持年限能夠足夠的延長(zhǎng)，依然還有很長(zhǎng)的路要走。
此外，黃教授非常注重IgA腎病患者的心理狀態(tài)，盡量給患者提供正面情緒價(jià)值和積極的希望，有利于患者的康復(fù)。目前，黃教授團(tuán)隊(duì)正在和多個(gè)科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，嘗試用數(shù)學(xué)算法來(lái)解釋患者的情緒，分析患者的愉快因子等信息，真正體現(xiàn)了“藥以治病，醫(yī)以療心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙重使命。
趙新菊 教授 ：
趙新菊教授分享了關(guān)于IgA腎病管理的幾點(diǎn)體會(huì)，強(qiáng)調(diào)了該病的高患病率、嚴(yán)重危害和快速進(jìn)展，并提出了綜合管理的策略。IgA腎病的特點(diǎn)與管理要點(diǎn)如下：1. IgA腎病患病率高、危害大、進(jìn)展快。IgA腎病是一種常見(jiàn)的腎小球疾病，具有較高的患病率、嚴(yán)重的危害性以及快速的進(jìn)展性，因此需要綜合管理。2.綜合管理策略：根據(jù)指南，管理應(yīng)從生活方式調(diào)整、支持治療和對(duì)因治療等多方面入手，并向患者詳細(xì)解釋病情和治療方案，以提高患者的依從性和治療效果。3. 精準(zhǔn)靶向治療：隨著對(duì)IgA腎病發(fā)病機(jī)制的深入了解，精準(zhǔn)靶向治療成為可能，為患者提供了更為有效的治療選擇。1）激素治療：對(duì)于活動(dòng)性病變，激素治療是常用的手段，能夠有效控制病情。2）靶向藥物：對(duì)于適合的患者，推薦使用布地奈德腸溶膠囊、泰它西普等靶向藥物，以精準(zhǔn)打擊病變機(jī)制。3）對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難但進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，采取抗炎對(duì)因治療與支持治療相結(jié)合的策略，確?；颊咴谟邢薜馁Y源下獲得最佳的治療效果。4.趙教授結(jié)合臨床實(shí)踐中的實(shí)際問(wèn)題，分享了她在診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療和多方面管理的重要性，以應(yīng)對(duì)不同患者的需求和病情變化。趙教授的分享突出了IgA腎病的復(fù)雜性和綜合管理的必要性，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)靶向治療和個(gè)體化方案在改善患者預(yù)后中的關(guān)鍵作用。她的經(jīng)驗(yàn)為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考，有助于提高IgA腎病的診療水平。
趙教授借此機(jī)會(huì)，代表線下一萬(wàn)余位參會(huì)醫(yī)生向各位教授提出了幾個(gè)臨床存在困惑、具有挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題。具體如下：
問(wèn)題1：對(duì)于 IgA 腎病患者補(bǔ)充乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌等常用益生菌，是否有研究證據(jù)支持其臨床有效性？
周緒杰教授回復(fù)：目前 IgA 腎病的腸道菌群研究尚不充分，傳統(tǒng)認(rèn)知中的益生菌（如乳酸桿菌、雙歧桿菌）在 IgA 腎病中可能具有致病性，例如 Akk 菌在其他疾病中被視為益生菌，但在 IgA 腎病中被證實(shí)為致病菌，與系膜增生和腎損傷相關(guān)，因此缺乏疾病特異性證據(jù)時(shí)盲目補(bǔ)充可能打破腸道微生態(tài)平衡并加重腎損傷。此外長(zhǎng)期使用益生菌可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床曾有高度懷疑患者因長(zhǎng)期服用益生菌導(dǎo)致肝膿腫的案例，而 IgA 腎病患者本身可能因免疫異常更易發(fā)生感染。周教授強(qiáng)調(diào)，僅在患者合并明確腸道癥狀（如炎癥性腸病、反復(fù)腹瀉）時(shí)需針對(duì)性干預(yù)，無(wú)癥狀患者無(wú)依據(jù)的干預(yù)存在風(fēng)險(xiǎn)，總體不推薦 IgA 腎病患者常規(guī)補(bǔ)充傳統(tǒng)益生菌。
問(wèn)題2：對(duì)于 IgA 腎病患者使用安立生坦進(jìn)行支持治療時(shí)，如何評(píng)估其降尿蛋白療效的性價(jià)比？針對(duì)伴有腎小球硬化的患者，應(yīng)如何制定聯(lián)合治療方案以延緩血肌酐升高？
李貴森教授回復(fù)：李貴森教授針對(duì) IgA 腎病患者使用安立生坦的性價(jià)比及腎硬化患者聯(lián)合治療問(wèn)題回應(yīng)如下：目前指南推薦 RAS 抑制劑與 SGLT2 抑制劑作為基礎(chǔ)治療，因其價(jià)格低廉且臨床證據(jù)充分；若基礎(chǔ)治療未達(dá)標(biāo)，可考慮擴(kuò)展使用即將上市的內(nèi)皮素受體拮抗劑或聯(lián)用 MRA 類藥物，其中司帕生坦已在美國(guó)上市，而國(guó)內(nèi)通過(guò)醫(yī)保談判后內(nèi)皮素受體拮抗劑價(jià)格預(yù)計(jì)更易接受，SGLT2 與 RAS 抑制劑的聯(lián)用仍為當(dāng)前延緩腎硬化患者血肌酐升高的核心方案，需優(yōu)先保證基礎(chǔ)治療的依從性。
問(wèn)題3：患者使用耐賦康后復(fù)發(fā)，后續(xù)如何處理？
謝靜遠(yuǎn)教授回復(fù)：耐賦康相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，使用耐賦康用藥治療在研究結(jié)束后，患者尿蛋白量增多，無(wú)論是治療組還是對(duì)照組再次治療9個(gè)月，蛋白尿會(huì)下降，安全性可接受，再治療可肯定。但如何決定1個(gè)療程的周期需要再探討。這就需要平衡治療風(fēng)險(xiǎn)、獲益和經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題。此外，如果有更多的生物標(biāo)記物能夠指導(dǎo)治療（比如像抗PLA2R抗體在PMN中對(duì)疾病軌跡的預(yù)測(cè)），可以幫助我們更精準(zhǔn)的決定療程和再次治療。
問(wèn)題4：關(guān)于血尿臨床應(yīng)該如何面對(duì)？
呂繼成教授回復(fù)：血尿是全世界一個(gè)最有爭(zhēng)議的話題，西方人對(duì)于單純血尿一般不處理，東方人對(duì)于血尿，需要從幾個(gè)層次來(lái)看。第一、IgA腎病血尿原因很多，需注重病理，如電鏡下IgA腎病可能合并Alport綜合征、薄基底膜病變等，這些情況并不一定代表腎臟病理特別的活動(dòng)；第二、血尿的病因可能是感染導(dǎo)致，需要尋找隱藏部位的感染，比如慢性牙齦炎、慢性婦科炎癥等；需排除相關(guān)因素后再考慮血尿是不是和病理活動(dòng)相關(guān)。如果和病理活動(dòng)相關(guān)，對(duì)于一過(guò)性的血尿可觀察，對(duì)于持續(xù)性血尿需干預(yù)。呂教授團(tuán)隊(duì)相關(guān)研究也顯示對(duì)于一過(guò)性的血尿和預(yù)后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，但持續(xù)半年以上的血尿則預(yù)后較差。目前的新藥研究也顯示血尿緩解率代表病理的活動(dòng)度的下降?？傊?，對(duì)于血尿需要重視，按照背后不同的病因分層進(jìn)行處理。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
一、IgA腎病的致病因素
IgA腎病是常見(jiàn)病，發(fā)展機(jī)制比較復(fù)雜，可能與多種因素有關(guān)。一是可能與基因有關(guān)，但I(xiàn)gA 腎病不是單基因遺傳??；二是與免疫異常有關(guān)，不僅牽涉到T細(xì)胞、B細(xì)胞，樹(shù)突狀細(xì)胞，還牽涉到補(bǔ)體、抗體等；三是與慢性炎癥相關(guān)；四是與微生物感染相關(guān)。
二、IgA腎病的治療策略
1. 從發(fā)病源頭調(diào)節(jié)免疫，減少糖基化異常IgA1的產(chǎn)生或者促進(jìn)其降解。比如可使用新藥物如布地奈德腸溶膠囊等。
2. IgA腎病的發(fā)病過(guò)程是IgA在腎臟沉積后誘發(fā)腎臟的炎癥、增殖和硬化，因此減輕炎癥很重要。除了腎小球內(nèi)部的炎癥外，腎外的炎癥和感染，可能會(huì)誘導(dǎo)和加重腎小球內(nèi)的炎癥，要及時(shí)控制。
3. 通過(guò)支持治療達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解腎小球的高灌注、高壓力和高濾過(guò)，減輕蛋白尿，減少腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，延緩腎功能異常。
三、IgA腎病的診斷與鑒別診斷
1. IgA腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，目前還沒(méi)有精準(zhǔn)的生物標(biāo)記物替代。尿蛋白定量持續(xù)大于0.5g/24h，是腎活檢的適應(yīng)證。需要注意的是排除繼發(fā)性因素才能診斷原發(fā)性IgA腎病。
2. 有IgA在腎臟沉積不一定就是IgA腎病。IgA腎病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)彌漫性沉積。需注意三個(gè)要點(diǎn)：一是以IgA為主，二是沉積的部位是腎小球系膜區(qū)，三是彌漫性沉積。三者均具備，才能診斷。IgA在腎小球上皮下點(diǎn)狀沉積可能是金葡菌感染后的感染性腎炎，而鏈球菌感染后腎炎以IgG為主，注意鑒別。
3. 注意IgA沉積和其他疾病的共存。如IgA腎病合并微小病變，有些患者可能是微小病變或者足細(xì)胞病合并沒(méi)有意義的IgA沉積。此外，特殊情況下，IgA腎病可能合并膜性腎病或者局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)。對(duì)于FSGS患兒，需注意遺傳性腎病的診斷，完善基因檢測(cè)。
四、IgA腎病治療的注意事項(xiàng)
1. 關(guān)注IgA腎病病理報(bào)告細(xì)節(jié)的描述?；顒?dòng)性的病變治療需積極，慢性化的病變治療需保守。此外，治療選擇需根據(jù)患者的全身情況、有無(wú)腎移植的可能等綜合考慮。支持治療是基礎(chǔ)，同時(shí)要擁抱新的治療、新的方法、新的技術(shù)。
2. 注意腎病治療措施中生活習(xí)慣的調(diào)整，比如低鹽飲食。ACEI和ARB的合理應(yīng)用，盡可能足量，但要注意低血壓。血壓太低會(huì)導(dǎo)致缺血性腎損害，可能會(huì)造成更嚴(yán)重的后果。
3. 關(guān)注藥物的合理應(yīng)用，如SGLT2抑制劑、硫酸羥氯喹、新型藥物如內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑加上內(nèi)皮素受體拮抗劑等。布地奈德腸溶膠囊可從源頭治療IgA腎病，對(duì)于腸道免疫異?？赡鼙容^適合，但對(duì)于扁桃體、呼吸道、皮膚感染所致的IgA腎病效果如何。還需要觀察研究。
4. 關(guān)注中醫(yī)的辨病論治和辨證論治相結(jié)合。中醫(yī)可將IgA腎病的發(fā)病過(guò)程分為三期，早期是腎絡(luò)損傷，中期是腎絡(luò)淤阻破壞，晚期是細(xì)胞外基質(zhì)的沉積硬化。中醫(yī)按照不同的時(shí)期采取不同的治療方案，如后期使用蟲(chóng)類藥，如水蛭、地龍可能延緩疾?。ɡw維化）的進(jìn)展。
5. IgA腎病的治療是綜合的、個(gè)體化的，支持治療是基礎(chǔ)，不同的患者具體的治療措施不完全一樣。我們?cè)?024年第6期的《中華腎病研究電子雜志》和2025年3月10日的人民日?qǐng)?bào)健康客戶端發(fā)表了“IgA腎病的十種治療措施”，供大家選用。
五、IgA腎病的預(yù)后
文獻(xiàn)報(bào)告IgA腎病發(fā)展為腎衰竭的時(shí)間平均為十幾年，這是一個(gè)非常悲觀的結(jié)果。并不是所有的患者都這樣，也有不少患者預(yù)后良好，腎功能幾十年保持穩(wěn)定。影響IgA腎病預(yù)后的因素很多，包括尿蛋白、血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率，我們?cè)谧龊弥С趾突A(chǔ)治療的同時(shí)，需關(guān)注新的療法，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，提高療效，減輕蛋白尿、保持穩(wěn)定理想的血壓，延緩腎功能的惡化；同時(shí)關(guān)注患者的身心健康，改善IgA腎病的預(yù)后。
總結(jié)過(guò)后，謝院生教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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